Pocos sectores se han visto más afectados por la pandemia mundial que el transporte aéreo. La crisis ha provocado un descenso de los viajes, con los países cerrando fronteras y aplicando cuarentenas para ayudar a prevenir la propagación del COVID-19. Esto ha supuesto la pérdida de miles de puestos de trabajo y de miles de millones de ingresos potenciales. Esto ha supuesto la pérdida de miles de puestos de trabajo y de miles de millones en ingresos potenciales. Desgraciadamente, esto ha repercutido en toda la cadena de suministro, y los principales fabricantes de aeronaves se han visto afectados. Sin embargo, hacia el final de lo que parecía un año desastroso, Boeing recibió la noticia de que su avión 737 MAX ha sido autorizado a volver a los cielos, con la aerolínea de bajo coste Ryanair encargando 210 nuevos aviones. Aunque se trata de una gran noticia para Boeing, todavía tiene mucho trabajo por delante si quiere recuperar la confianza de los reguladores y los clientes. 

¿Por qué fracasó el 737 MAX? 

En 2016, Boeing estuvo a punto de perder un cliente exclusivo, American Airlines. La aerolínea se disponía a hacer un pedido de cientos de aviones nuevos a su competidor, Airbus. Para competir, Boeing necesitaba avanzar agresivamente. En lugar de fabricar un avión completamente nuevo para competir con el Airbus A320neo, se introdujeron una serie de mejoras en su modelo 737 existente, entre ellas un motor más grande y más eficiente en el consumo de combustible. Los nuevos motores debían colocarse más adelante en el ala. Sin embargo, el peso adicional significaba que, durante ciertas maniobras, el morro del avión se elevaría, lo que creaba la posibilidad de entrar en pérdida. A pesar de ello, Boeing se apresuró en el proceso de diseño y desarrolló un programa informático(Maneuvering Characteristics Augmentation System (MCAS)) para contrarrestar este defecto de calidad del diseño (empujando automáticamente el morro del avión hacia abajo); la compañía nunca lo comunicó a la FAA, a las aerolíneas ni a los pilotos.

Los ejecutivos de Boeing creían realmente que estaban actuando en el mejor interés de la empresa al minimizar los costes, ignorando los riesgos aparentes, las señales de advertencia de los empleados y las preocupaciones generales de seguridad que finalmente conducirían a una serie de acontecimientos catastróficos. 

(Boeing 737 MAX, Ruth Fremson/The New York Times)

Multa de 2.500 millones de dólares a Boeing por conducta fraudulenta y engañosa 

Boeing ha sido ahora acusada penalmente de conspiración para defraudar a Estados Unidos por el Departamento de Justicia y tendrá que pagar una multa de 2.500 millones de dólares por mentir a la Administración Federal de Aviación antes y después de los accidentes mortales del 737 en 2018 y 2019.  

El Departamento de Justicia anunció el jueves los cargos y la multa, que formaban parte de un acuerdo de enjuiciamiento diferido. La multa de 2.500 millones de dólares incluye una "sanción monetaria penal" de 243,6 millones, 1.770 millones que se pagarán a las aerolíneas que eran clientes del avión y 500 millones que se destinarán a un fondo para ayudar a las familias y allegados de las personas fallecidas en los dos accidentes.

¿Qué ha cambiado?

El coste estimado de la crisis del 737 MAX (hasta ahora) ha superado los 18.000 millones de dólares. Desde el incidente, Boeing ha aplicado una serie de medidas correctoras en el avión. El software MCAS se ha modificado y ahora utiliza ambos sensores AoA. Ahora el MCAS sólo se activa una vez, en lugar de varias. Los pilotos también disponen de una "advertencia de desacuerdo de AoA" que indica cuándo se produce una activación errónea del MCAS. En el momento de los dos accidentes, esta advertencia no formaba parte del equipamiento estándar, sino que las compañías aéreas debían adquirirla como opción adicional. Los pilotos también reciben ahora formación sobre el funcionamiento del MCAS y la gestión de estos problemas, con formación aprobada oficialmente por la FAA.

La seguridad y la calidad se veían continuamente comprometidas  

En una entrevista con NPR, Cynthia Cole, que trabajó en Boeing como ingeniera durante 32 años, afirma que la cultura de la empresa empezó a cambiar inicialmente tras la compra por Boeing de su rival McDonnell Douglas en 1997, empeorando en la última década. De hecho, "el mayor énfasis en maximizar los beneficios por encima de la seguridad causó todo tipo de problemas mientras la empresa desarrollaba el 787 Dreamliner, que acabó con tres años de retraso sobre el calendario previsto y miles de millones por encima del presupuesto."

Los comentarios anteriores de Cynthia Cole coinciden con las pruebas descubiertas durante una investigación del Congreso de Estados Unidos. Revelando que Boeing operaba dentro de una "cultura de la ocultación", priorizando los beneficios y la rapidez de entrega sobre la calidad y la seguridad. Durante la producción del 737 MAX, los empleados declararon que su compromiso con las partes interesadas era irresponsable: ocultaban información a los pilotos, no hacían un seguimiento de los defectos de los equipos a lo largo de la cadena de suministro y se relacionaban con los reguladores de forma poco ética.

Aunque las mejoras introducidas en el MCAS permitieron el regreso de los aviones, siguen preocupando los problemas sistémicos de Boeing que provocaron estas catástrofes. Boeing debe mejorar y evolucionar en su forma de entender la cultura de la calidad y la seguridad si quiere recuperar la confianza de los reguladores, los clientes y los pilotos. 

También se ha señalado que la inspección por terceros fue menos rigurosa y se basó en auditorías internas por encima de la certificación por terceros; un cóctel de problemas que condujo a una situación peligrosa para todas las partes implicadas.

Por desgracia, el MCAS sigue siendo una solución de software para un defecto de diseño fundamental del 737 MAX. El MCAS se implementó originalmente para compensar el hecho de que los motores eran demasiado grandes para el avión, lo que afectaba a su estabilidad. El MCAS no soluciona el problema, simplemente lo mitiga. Durante el proceso de fabricación, el pensamiento basado en el riesgo debería haberse implantado en cada fase del proceso de diseño como principio fundamental, excluyendo la necesidad de añadir un nuevo software para acomodar una deficiencia de calidad. La incapacidad de identificar, evaluar y comunicar este riesgo muestra la falta de supervisión durante todo el proceso, dejando las operaciones desconectadas de los acontecimientos del mundo real - devaluando toda la función de Riesgo, Gobernanza y Calidad. Optar por no identificar y comunicar el riesgo es lo mismo que no gestionarlo.

Con un sistema eficaz de gestión integrada de riesgos (IRM), a las organizaciones les resulta difícil ignorar los riesgos aparentes. Al adoptar un enfoque holístico y fluido de la gestión de riesgos, los responsables de riesgos pueden captar, identificar, escalar, comunicar y abordar eficazmente los riesgos en todos los niveles y etapas del proceso de producción; cuestiones que, de otro modo, quedarían sin identificar. La base de una gestión de riesgos eficaz es cuantificar los riesgos identificados, generar informes detallados y una cobertura que centre la atención y respalde la posterior toma de decisiones. De este modo, podrá alinearlos con su estrategia organizativa y determinar rápidamente qué riesgos puede aceptar y cuáles debe abordar. 

Tanto si se trata de diseñar un nuevo avión como una nueva flota de automóviles en la que el riesgo de fallo se traduce en muertes y litigios, nunca hay que tomar atajos. Recomendamos redoblar siempre las evaluaciones de riesgos y las garantías de seguridad para evitar más catástrofes. 

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